Form

July Doctors' Memorial Form

Document doctors’ contributions during the July uprising.

১. আপনার পূর্ণ নাম: *

পদবী *

কর্মস্থল/প্রতিষ্ঠান *

মোবাইল নাম্বার (হোয়াটসঅ্যাপ): *

ইমেইল আইডি: *

৬. জুলাই অভ্যুত্থানের যেকোনো প্রাসঙ্গিক ছবি/ভিডিও/তথ্য আপলোড করুন:Images or PDF, up to 10 MB.

৫. জুলাই অভ্যুত্থানে চিকিৎসক হিসেবে আপনার সার্বিক অবদান/অভিজ্ঞতা/স্মৃতিচারণ বিস্তারিত লিখুন:

আপনার একটি ফাইল ছবি আপলোড করুন: *Images or PDF, up to 10 MB.

শিক্ষা প্রতিষ্ঠান (মেডিকেল কলেজ), সেশন: *

২. জুলাই অভ্যুত্থানে আপনি (ন্যূনতম/আনুমানিক) কতো জন আহত/শহীদকে চিকিৎসা দিয়েছেন? *

৩. আপনি যাদেরকে চিকিৎসা দিয়েছেন, (যতোজন সম্ভব) তাদের তথ্য (নাম, বয়স, মোবাইল নাম্বার, ঠিকানা ও আঘাতের ধরন) নিচে ক্রমানুসারে লিখুন:

৪. আন্দোলনকারীদেরকে প্রদত্ত চিকিৎসার ধরন ও বর্ণনা বিস্তারিত লিখুন (পূর্বের মতোই ক্রমানুসারে):

আন্দোলনকারীদেরকে চিকিৎসাপ্রদান সংক্রান্ত ছবি/ ভিডিও/তথ্য/প্রমাণ আপলোড করুন: *Images or PDF, up to 10 MB.

আপনার ভিডিওর সাইজ বেশি হলে সেটি গুগল ড্রাইভে আপলোড করে এখানে লিংক শেয়ার করুন:

আপনার ভিডিওর সাইজ বেশি হলে সেটি গুগল ড্রাইভে আপলোড করে এখানে লিংক শেয়ার করুন: (copy)

Any Comments